Spett.le
									Azienda Sociale
									Piazza Mazzini 43
									20022 Castano Primo
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OGGETTO: DOMANDA PER L’ACCESSO ALLA MISURA 2 - SOSTENERE FAMIGLIE CON MOROSITÀ INCOLPEVOLE RIDOTTA, CHE NON ABBIANO UNO SFRATTO IN CORSO, IN LOCAZIONE SUL LIBERO MERCATO O IN ALLOGGI IN GODIMENTO DEFINITI SERVIZI ABITATIVI SOCIALI AI SENSI DELLA L.R. 16/2016 ART. 1 COMMA 6

Il/la sottoscritto/a: ________________________________________________________________, 

nato/a a ________________________________ il ______________________________________,

residente a _________________________________ in via ________________________________

recapito telefonico_______________________________, e-mail____________________________

C.F. ____________________________________________

C H I E D E

di poter beneficiare della misura 2 - ex DGR Regione Lombardia 606/2018

A tal fine, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali vigenti in materia, sotto la propria responsabilità

D I C H I A R A

a)	che il proprio nucleo familiare è costituito da:

Nome e cognome	Data di nascita	Ruolo	Convivente	
			SI	NO	

					

					

					

b)	che i seguenti componenti del nucleo familiare risiedono in Regione Lombardia da almeno cinque anni:

Nome e cognome	Anno di residenza in Regione Lombardia	

		

		

		

c)	che l’intestatario del contratto d’affitto è ____________________________________________

d)	che il proprietario dell’immobile è ____________________________________________________ residente a ______________________________ in via ____________________________________ recapito telefonico _______________________________________________

e)	che l’ISEE del nucleo familiare in corso di validità è pari ad € _____________________________;

f)	che nessuno dei componenti il nucleo familiare è in possesso di alloggio adeguato in Regione Lombardia  

g)	di non essere sottoposti a procedure di rilascio dell’abitazione

h)	di trovarsi in condizione di morosità incolpevole in fase iniziale, per un importo complessivo di € ___________________________ (non sono comprese in queste voce le spese per le utenze e le spese condominiali, in quanto non concorrono al calcolo della morosità)

A L L E G A

•	Copia attestazione ISEE,
•	Fotocopia del documento di identità del richiedente
•	Copia del contratto d’affitto
•	Copia della documentazione attestante la morosità

Luogo e data:  _________________________                 

							Firma del richiedente: ______________________
						                        (Cognome e nome per esteso e leggibile)

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità penali che si assume, dichiara di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000 e che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati, da parte della Guardia di Finanza, presso gli istituti di credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli articoli 4, comma 2, del D.Lgs. 31/3/1998 e 6, comma 3, del DPCM 7/5/1999 n. 221 e successive modificazioni e che potranno altresì essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze.

Luogo e data __________________________                               Firma _______________________
Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 e s.m.i.
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., in particolare il Regolamento Ue 2016/679, ed in relazione ai dati personali contenuti nella presente domanda e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: il trattamento dei suddetti dati risulta indispensabile ai fini dell’erogazione del contributo emergenza abitativa e sarà effettuato dal personale a ciò delegato dai Comuni dell’Ambito Territoriale di Castano Primo, anche con l’ausilio di mezzi elettronici idonei  a garantirne la sicurezza e la riservatezza e da personale di Regione Lombardia per le attività di rendicontazione e monitoraggio.
Preso atto dell’informativa il richiedente acconsente al trattamento dei dati personali qui contenuti in quanto funzionali agli scopi per i quali è posto in essere.

Luogo e data ____________________________    Firma________________________________________________