Spett.le
									Azienda Sociale
									Piazza Mazzini 43
									20022 Castano Primo
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OGGETTO: DOMANDA PER L’ACCESSO ALLA MISURA 2 - SOSTENERE FAMIGLIE CON MOROSITÀ INCOLPEVOLE RIDOTTA, CHE NON ABBIANO UNO SFRATTO IN CORSO, IN LOCAZIONE SUL LIBERO MERCATO O IN ALLOGGI IN GODIMENTO DEFINITI SERVIZI ABITATIVI SOCIALI AI SENSI DELLA L.R. 16/2016 ART. 1 COMMA 6

Il/la sottoscritto/a: ________________________________________________________________, 

nato/a a ________________________________ il ______________________________________,

residente a _________________________________ in via ________________________________

recapito telefonico_______________________________, e-mail____________________________

C.F. ____________________________________________

C H I E D E

di poter beneficiare della misura 2 - ex DGR Regione Lombardia 2065/2019

A tal fine, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali vigenti in materia, sotto la propria responsabilità

D I C H I A R A

a)	che il proprio nucleo familiare è costituito da:

Nome e cognome	Data di nascita	Ruolo	Convivente	
			SI	NO	

					

					

					

b)	che i seguenti componenti del nucleo familiare risiedono in Regione Lombardia da almeno cinque anni:

Nome e cognome	Anno di residenza in Regione Lombardia	

		

		

		

c)	che l’intestatario del contratto d’affitto è ____________________________________________

d)	che il proprietario dell’immobile è ____________________________________________________ residente a ______________________________ in via ____________________________________ recapito telefonico _______________________________________________

e)	che l’ISEE del nucleo familiare in corso di validità è pari ad € _____________________________;

f)	che nessuno dei componenti il nucleo familiare è in possesso di alloggio adeguato in Regione Lombardia  

g)	di non essere sottoposti a procedure di rilascio dell’abitazione

h)	di trovarsi in condizione di morosità incolpevole in fase iniziale, per un importo complessivo di € ___________________________ per un totale di mesi ___________ (non sono comprese in queste voce le spese per le utenze e le spese condominiali, in quanto non concorrono al calcolo della morosità), come attestato anche dal proprietario dell’immobile nella dichiarazione allegata

i)	di essere beneficiario della misura del Reddito di Cittadinanza per un importo mensile di € _________________ di cui € _____________ per il pagamento del canone di locazione

A L L E G A

•	Copia attestazione ISEE,
•	Fotocopia del documento di identità del richiedente
•	Copia del contratto d’affitto
•	Copia della documentazione attestante la morosità

Luogo e data:  _________________________                 

							Firma del richiedente: ______________________
						                        (Cognome e nome per esteso e leggibile)

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità penali che si assume, dichiara di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000 e che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati, da parte della Guardia di Finanza, presso gli istituti di credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli articoli 4, comma 2, del D.Lgs. 31/3/1998 e 6, comma 3, del DPCM 7/5/1999 n. 221 e successive modificazioni e che potranno altresì essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze.

Luogo e data __________________________                               Firma _______________________
Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 e s.m.i.
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., in particolare il Regolamento Ue 2016/679, ed in relazione ai dati personali contenuti nella presente domanda e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: il trattamento dei suddetti dati risulta indispensabile ai fini dell’erogazione del contributo emergenza abitativa e sarà effettuato dal personale a ciò delegato dai Comuni dell’Ambito Territoriale di Castano Primo, anche con l’ausilio di mezzi elettronici idonei  a garantirne la sicurezza e la riservatezza e da personale di Regione Lombardia per le attività di rendicontazione e monitoraggio.
Preso atto dell’informativa il richiedente acconsente al trattamento dei dati personali qui contenuti in quanto funzionali agli scopi per i quali è posto in essere.

Luogo e data ____________________________    Firma________________________________________________