Spett.le
									Azienda Sociale
									Piazza Mazzini 43
									20022 Castano Primo
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OGGETTO: DOMANDA A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA’ GRAVE E PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI - EX DGR 2720/2019

Il/la sottoscritto/a: ________________________________________________________________, 

nato/a a ________________________________ il ______________________________________,

residente a _________________________________ in via ________________________________

recapito telefonico_______________________________, e-mail____________________________

•	Richiedente per sé: 
•	Tutore di: ___________________________________________________________________,
nato/a a ________________________________ il____________________________________,

residente a _________________________________ in via _____________________________

affetto da:____________________________________________________________________
•	Amministratore di sostegno di:  ___________________________________________
nato/a a ________________________________ il____________________________________,

residente a _________________________________ in via _____________________________

affetto da:____________________________________________________________________
(in caso di tutore, curatore o amministratore di sostegno allegare copia del decreto del tribunale)

•	Richiedente per _____________________________________________________, in qualità di ___________________________ (indicare il grado di parentela)

C H I E D E

di poter beneficiare degli interventi ex DGR 2720/2019 a sostegno delle persone con grave disabilità e di anziani non autosufficienti, nello specifico chiede di poter beneficiare della seguente misura:

•	Buono sociale mensile finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza assicurate da care giver familiare 

•	Buono sociale mensile finalizzato a compensare le prestazioni di assistenza assicurate dall’assistente familiare. 

•	Buono sociale mensile per sostenere progetti di vita indipendente di persone con disabilità fisico-motoria grave e gravissima, con capacità di esprimere la propria volontà, di età compresa tra i 18 e i 64 anni, che intendono realizzare il proprio progetto senza il supporto del caregiver familiare, ma con l’ausilio di un assistente personale, autonomamente scelto e da loro assunto direttamente. 

•	Voucher sociali per la vita di relazione di minori con disabilità: per sostenere la vita di relazione di minori con disabilità con appositi progetti di natura educativa/socializzante.

A tal fine, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali vigenti in materia, sotto la propria responsabilità

D I C H I A R A
a)	di avere necessità quotidiana di aiuto e supporto da parte di uno o più familare/i-care giver qui sotto riportati che quotidianamente svolge/svolgono attività di aiuto e supporto al proprio familiare: 

DATI RIFERITI AL SOGGETTO CON GRAVE DISABILITA’ E/O ANZIANO NON AUTOSUFFICIENTE
Cognome ____________________________________Nome ______________________________

Nato/a a _______________________________________________________________ Prov. ___   

il ______/______/________       Sesso      maschio        femmina       

Codice Fiscale: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__                    

Tessera sanitaria n. __/__/__/__/__/__/__/__

Residente in via/p.za _____________________________a  ______________________________

a)	(barrare l’opzione relativa alla propria situazione)

che la persona per cui si chiede il beneficio ha un riconoscimento di invalidità nella misura del _____________ (indicare la percentuale) e della condizione di gravità ai sensi dell’art. 3 comma 3 della L. 104/92 o è in possesso dell’indennità di accompagnamento ai sensi della L. 18/1980 e successive modifiche/integrazioni con la L. 508/1988

oppure

che la persona per cui si chiede il beneficio è in attesa del riconoscimento della disabilità grave (solo per L. 104/1992 art.3 comma 3, non indennità di accompagnamento) e si impegna a presentare la relativa documentazione entro e non oltre il 15 settembre 2020

b)	che il minore per cui si chiede il beneficio è riconosciuto invalido/disabile, con riconoscimento della condizione di gravità ai sensi dell’art. 3 comma 3 della L. 104/92 o con il riconoscimento dell’indennità di accompagnamento ai sensi della L. 18/1980 e successive 
            modifiche/integrazioni con la L. 508/1988

c)	(barrare l’opzione relativa alla propria situazione)

che l’ISEE della persona per cui si chiede il beneficio ammonta ad € ______________________

oppure

di non essere in possesso dell’ISEE a causa dell’emergenza sanitaria in atto al momento della presentazione della domanda per l’accesso alla misura B2 ma  di impegnarsi a presentare il documento (ISEE) entro e non oltre il 15 settembre 2020

d)	che l’assistenza alla persona viene garantita da:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	in  qualità di care giver familiare (indicare grado di parentela) per un monte ore settimanali pari a ________________, come indicato nella dichiarazione allegata,
•	in qualità di assistente familiare regolarmente assunta/o per un monte ore settimanali _________, come indicato nella dichiarazione allegata,

e)	che a favore del minore per cui si presenta domanda vengono realizzati dei progetti educativi e  socializzanti volti a favorire il suo benessere psicofisico, che prevedono le seguenti attività:
 
     	__________________________________________________________________________

  	__________________________________________________________________________

      	__________________________________________________________________________

che vengono erogate e/o acquistate da: _____________________________________________

f)	che la persona per cui si chiede il beneficio non è attualmente ricoverata a tempo indeterminato presso residenza per anziani (RSA), residenza sanitaria disabili (RSD), struttura riabilitativa afferente sia al sistema sanitario che socio-sanitario, hospice e comunità alloggio socio-sanitaria  per persone con disabilità (CSS), 

g)	che la persona per cui si chiede il beneficio non è attualmente ricoverata in regime di sollievo con costo a totale carico del Fondo Sanitario regionale

h)	che la persona per cui si chiede il beneficio non è attualmente ricoverata in riabilitazione/Sub acute/Cure intermedie/Post acuta;

i)	che la persona per cui si chiede il beneficio non è inserita in Unità d’offerta semiresidenziali sanitarie, sociosanitarie o sociali (es. regime semiresidenziale di Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza, riabilitazione in diurno continuo, CDD, CDI, CSE, SFA);

j)	che il minore per cui si chiede il beneficio è preso in carico con sperimentazioni di riabilitazione in regime diurno per un monte ore ≥ 18 ore settimanali;

k)	che la persona per cui si chiede il beneficio non è presa in carico con Misura RSA aperta ex DGR n. 7769/2018

l)	che la persona per cui si chiede il beneficio sta usufruendo delle seguenti misure (barrare le misure di interesse):

•	misura B1
•	voucher anziani e disabili ex DGR DGR 7487/2017
•	il bonus per assistente familiare iscritto al registro di assistenza familiare ex L.R. 15/2015
•	contributo progetto HOME CARE PREMIUM
•	contributo da risorse progetti di vita indipendente - PRO.VI - per onere assistente personale assunto;
•	nessuna misura

m)	che la persona per cui si presenta domanda sta beneficiando dei seguenti contributi (dopo di noi, contributi economici comunali, REI/RdC,…):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

n)	che la persona per cui si presenta domanda per la misura b2 sta beneficiando dei seguenti interventi/prestazioni:
•	SAD
•	ADI
•	PASTI A DOMICILIO
•	ALTRO _______________________________________________
 
      o)  di dare tempestiva comunicazione ad Azienda Sociale in caso di ricovero presso qualsiasi 
           istituto di cura, riabilitazione ecc, di trasferimento di residenza o di decesso,

       p)  nel caso di valutazione positiva da parte di Azienda Sociale che comporti l’erogazione di un 
            beneficio economico, il/la sottoscritto/a sceglie la seguente modalità di erogazione dello     
            stesso:

 accredito in c/c bancario o postale (indicare l’Istituto Bancario o l’ufficio postale): _______________________________________________________________________________   Agenzia:________________________________________    intestato a : __________________________________________________________________________
	ABI: _______________ CAB: _______________ IBAN____________________________

A L L E G A

•	Copia del certificato di invalidità,
•	Copia della certificazione di gravità ai sensi dell’art 3 comma 3 L. 104/92
•	Copia dell’attestazione relativa al possesso dell’indennità di accompagnamento,
•	Copia attestazione ISEE, in corso di validità
•	Fotocopia del documento di identità in corso di validità della persona per cui si chiede il beneficio
•	Copia del contratto di lavoro della persona dedicata allo svolgimento delle funzioni assistenziali, laddove presente
•	Copia del documento d’identità della persona che sottoscrive la domanda
•	Dichiarazione relativa al progetto di assistenza per il buono sociale care giver familiare e assistente familiare
•	Copia della richiesta telematica di riconoscimento inoltrata ad INPS (solo nel caso in cui si tratti di persone in attesa dell’esito della visita)

Luogo e data:  _________________________                 

							Firma del richiedente: ______________________
						                        
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità penali che si assume, dichiara di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000 e che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati, da parte della Guardia di Finanza, presso gli istituti di credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli articoli 4, comma 2, del D.Lgs. 31/3/1998 e 6, comma 3, del DPCM 7/5/1999 n. 221 e successive modificazioni e che potranno altresì essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze.

Luogo e data __________________________                               Firma _______________________
Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003 e s.m.i. e del Regolamento UE n. 2016/679”
Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i. e del Regolamento UE n. 2016/679” ed in relazione ai dati personali contenuti nella presente domanda e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue il trattamento dei suddetti dati risulta indispensabile ai fini dell’erogazione del voucher a sostegno delle famiglie numerose e sarà effettuato dal personale a ciò delegato dai Comuni dell’Ambito Territoriale di Castano Primo, anche con l’ausilio di mezzi elettronici idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza.
Preso atto dell’informativa il richiedente acconsente al trattamento dei dati personali qui contenuti in quanto funzionali agli scopi per i quali è posto in essere.

Luogo e data ____________________________    Firma________________________________________________